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解讀西藏城鄉居民醫療保險制度:6個統一確保城鄉居民醫保制度更公平更高效

孫文娟 發布時間:2020-05-21 09:40:00來源: 中國西藏新聞網

  為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險、促進社會公平公正、增進人民福祉,西藏印發了《關于進一步做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的通知》,將農牧區醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度整合為統一的城鄉居民基本醫療保險制度,確保了全區城鄉居民同等享有更加公平、更高效率的醫療保障制度。

  統一的城鄉居民基本醫療保險制度從2020年起在全區范圍內執行,實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理6個方面的統一。

  統一覆蓋范圍

  城鄉居民醫保參保對象包括:具有西藏戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險制度的城鄉居民。西藏行政區域內的學齡前兒童、中小學生、西藏班學生(含高中散插班學生)及在各類全日制普通高等學校(含科研院、所、西藏民族大學)、中等專業技術學校、技工學校、區外全日制普通高等學校大中專學生按戶籍所在地參保;未滿一周歲的嬰兒取得西藏戶籍后,參加當年城鄉居民基本醫療保險,自出生之日起享受醫療待遇。

  統一籌資政策

  城鄉居民基本醫保是統一的財政補助和個人繳費政策標準。

  財政補助方面,在不低于國家每年最低標準基礎上,結合西藏經濟發展水平和城鄉居民醫?;疬\行等情況,合理確定。目前,標準為555元每人每年。

  個人繳費部分,2019年城鄉居民個人繳費可根據自身實際情況自愿選擇每人每年60元、120元、250元三個檔次進行繳費。政府對重度殘疾人員、特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員參保繳費給予代繳補貼。

  統一保障待遇

  住院待遇政策,住院起付線標準為:一級、二級定點醫療機構住院起付線標準不低于200元,三級定點醫療機構住院起付線標準由各市地自行設定。住院報銷比例原則上規定為:在一級、二級定點醫療機構就醫產生的合規費用選擇250元檔次的按90%以上予以報銷、選擇120元檔次的按70%以上給予報銷、選擇60元檔次的按60%以上給予報銷,三級定點醫療機構和統籌區域外住院報銷比例由各市地自行設定,城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額為6萬元。

  門診特殊病政策,將農牧區和城鎮居民基本醫療保險中的門診特殊病種全部保留合并,整合后病種數達到23種,待遇不設起付線,報銷比例根據參保個人選擇繳納60元、120元、250元檔次,產生的合規醫療費用分別按60%、70%、90%比例給予報銷,最高支付限額與住院費用合并計算。

  普通門診政策,為保障西藏城鄉居民日常門診看病購藥需求,從統籌基金中劃出20%的資金用于建立普通門診統籌制度,門診統籌的報銷起付線標準不得低于100元、年度最高報銷金額300元、產生的合規醫療費用報銷比例為60%。

  大病保險政策,統一城鄉居民大病保險政策,實行自治區級統籌,大病保險繼續實行由政府出資購買向商業保險公司投保、城鄉居民個人不繳費政策。經基本醫療保險報銷后,對符合大病保險賠付規定的醫療費用,按保險合同進行賠付,年度最高賠付限額為14萬元(原農牧區規定為7萬元)。

  醫療救助方面的政策,救助對象經城鄉居民基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內個人自付合規住院和門診特殊病醫療費用,按規定給予醫療救助。普通醫療救助每人每年累計救助資金不超過6萬元,重特大疾病醫療救助每人每年標準最高額度不超過15萬元。

  統一醫保目錄

  按照國家、自治區基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,城鄉居民基本醫療保險統一執行“藥品目錄、診療項目、服務設施范圍”三個目錄。

  城鄉居民今后可以與全國、與干部職工同步同等享受到國家藥品目錄內的臨床價值高、價格低的癌癥、罕見病、高血壓、糖尿病、結核、心腦血管等優質低價藥品。

  統一定點管理

  統一城鄉居民基本醫療保險定點機構管理,讓城鄉居民公平享有定點醫療機構服務。強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策,促進定點醫療機構為參保人員提供優質高效服務。

  統一基金管理

  合并農牧區醫療制度基金和城鎮居民基本醫療保險基金,建立統一的城鄉居民基本醫療保險基金,提高了基金統籌層次和抗風險能力。

  加強醫療服務監管,明確監管責任,創新監管機制,全面加強醫療服務管理,規范醫療服務行為,充分運用協議管理,利用信息化手段,推進醫保智能審核和實時監控,嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,維護基金安全穩定。

(責編: 常邦麗)

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